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男性女性

昭和平成 年

—以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月—以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

歳
＊未成年のお客様へのお願い
入校時にこちらからダウンロードした誓約書にサイン後、入校時にご提出ください。

学生一般
＊学生の方は下記に学校名をお願いします。
学校名

令和 年 月　日

普通AT普通MT　その他

現金事前振り込み分割ローンキャッシュレス決済
＊分割(ローン)の場合、クレジット会社との手続き上、承認まで一週間程度かかります。
＊希望入校日が近々の方は必ず電話でお問合せください。

氏名 連絡先
続柄

はいいいえ

ありますありません

一定の病気とは

cm

右A(1.0以上)B(0.7〜0.9)C(0.3〜0.6)D(0.2以下) 左A(1.0以上)B(0.7〜0.9)C(0.3〜0.6)D(0.2以下)

ないある（ある方は下記に詳しくお願いします）

なしあり
＊持っている方は、『中型車は8t限定に限る』など詳しくお願いします。

有効期限

・WEBサイト【九州合宿免許センターKGCＤＳＮ（drivingschoolnavi）】
・自動車学校【 日向西都東九州その他HP】

・紹介【 卒業生自動車学校の職員友達両親 】

職員の名前

チラシ

その他

はいいいえ 

＊「はい」と答えた方は希望の指導員名を記入してください